本文来源：时代财经 作者：张羽岐
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高值药品支付又有新路径。
时代财经从多家企业获悉，首个覆盖港澳药械通/高值创新药械的商业健康险产品“穗新保·珠江药安心”于日前正式落地广州，银诺医药、科济药业（02171.HK）、云顶新耀（01952.HK）、再鼎医药（09688.HK；ZLAB.US）、罗氏、赛诺菲等多家国内外药企的近100款、价值在千元至百万元不等的创新药械产品可使用上述商业健康险报销。
此外，“穗新保·珠江药安心”覆盖本地创新药械、港澳药械通和其他国际国内创新药械总计一百多种高值自费创新药械目录。创新药械、特定疾病以及质子重离子等可0免赔且报销比例达100%，同时创新药械支持院内院外理赔，院内支持一站式同步结算，院外支持特定药店直付理赔。
这一形式为患者就医购药、高值药品支付增添了新的选择，但消费者是否愿意为概率买单还有待考证。
公开资料显示，“穗新保·珠江药安心”于4月15日正式落地，是一款普惠型商业健康保险，该保险由政府搭台、珠江人寿和圆心惠保联合推出，珠江人寿承保，且支持医保个人账户支付；也不受DRG（疾病诊断相关分组）限制，即创新药械费用单独核算，不占用医院DRG额度。
时代财经检索“穗新保·珠江药安心”官方公众号发现，目前已可以参保购买。时代财经以投保人身份咨询“穗新保·珠江药安心”官方相关人士，其告诉时代财经，该保险可全国投保、全国人民使用，有无医保均可购买，但港澳药械通产品仅能在广州指定医院使用。定价则根据年龄段、有无医保判定缴费金额。保险产品当日购买，次日生效，首次投保等待期为30天。
目前，出生满30天至105岁的市民均可参保，16岁至20岁市民保费最低，分别为有社保207元/年；无社保557元/年。如果参保人年满61岁至105岁期间首次参保仅支持自然人团险版参保。总保额高达400万元。家庭投保享9折优惠。
“若被保险人因意外伤害引发的保险事故，不涉及第三方，无等待期。此外，如果被保险人确诊重大疾病需要用到创新药械的，也无等待期。但投保需要符合健康告知以及没有规定的既往症才能投保，初次确诊后可以使用。”上述“穗新保·珠江药安心”官方相关人士进一步告诉时代财经。
百万元高值药100%报销
据珠江人寿官网，目前有近100款创新药械产品享受上述保险的理赔待遇，在截至目前更新的创新药械目录中可分为院内和院外理赔待遇，超50款药品可享受院外自费药待遇。保险赔付比例达100%。但保单上也有注明，若被保险人以医保身份投保，但未以医保身份就诊并结算，则赔付比例为60%。
院内理赔待遇中，患者在符合该保险认可的医疗机构进行治疗，并使用了创新药械商业健康保险创新药械目录的药品，可按照约定的给付比例在恶性肿瘤特定药品费用保险金基本保险金额内给付保险金。院外理赔则需在指定医疗机构治疗后，开具上述相关药械，再经由“穗新保·珠江药安心”审核通过后，安排参保人在指定药店预约取药或送药上门，“穗新保·珠江药安心”按约定的给付比例在恶性肿瘤特定药品费用保险金基本保险金额内与指定药店直接结算，无需参保人额外支付费用。
目前，“穗新保·珠江药安心”创新药械商业健康保险药店列表共45家，覆盖广州、佛山、东莞、云浮、中山、珠海等多个城市，包括圆心恒金堂大药房、大参林（603233.SH）、宝芝林等多个连锁药房。
时代财经从圆心科技获得的一份材料显示，圆心惠保华南区总经理王清霖此前对外表示，此次联合珠江人寿推出“穗新保·珠江药安心”，通过港澳药械通政策突破与0免赔、高赔付、全周期创新设计，覆盖CAR-T疗法等百种高值药械，打造基本医保减负担、商保目录拓边界的广州范式。
科济药业价值百万元的CAR-T细胞疗法泽沃基奥仑赛注射液（商品名：赛恺泽）亦被纳入上述保障理赔范围。
赛恺泽是一款自体BCMA靶向CAR-T细胞产品，用于治疗复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，既往经过至少3线治疗后进展（至少使用过一种蛋白酶体抑制剂及免疫调节剂），首发价格为115万元。2023年，华东医药（000963.SZ）全资子公司华东医药（杭州）获得赛恺泽独家商业化权益。
日前，中美华东CAR-T产品经理谢阅在接受媒体采访时表示，赛恺泽上市已超过一年。“公司通过加入各地的惠民保来积极推动治疗可及性，但是昂贵的治疗费用始终是一大门槛。此次落地的‘穗新保·珠江药安心’纳入该产品，而且院外药房也支持直付理赔，真正让患者享受0元治疗。”
科济药业进一步对时代财经表示，“我们这边暂未有关于‘穗新保’的更多信息可披露。不过，作为泽沃基奥仑赛注射液的生产方，科济药业将继续与商业化合作伙伴华东医药一起，关注政策动态，积极推动这款创新CAR-T产品惠及多发性骨髓瘤患者。”
银诺医药则于4月21日告诉时代财经，其旗下刚刚商业化的产品依苏帕格鲁肽α（商品名：怡诺轻）于今年3月底被纳入穗新保。“我们是第一批纳入报销目录的创新药之一，与商业保险达成合作旨在解决自费患者可及性和可负担性的问题。这是广州市医保局做的一个试点。他们希望本土创新药能够纳入这次目录，而作为企业方我们也非常希望能有这次合作，惠及更多患者。”
就这一款保险的落地执行情况，云顶新耀方面进一步告诉时代财经，其自身免疫性疾病领域的同类最佳药物伊曲莫德已在中国澳门和新加坡获批上市，并借助“港澳药械通”政策进入粤港澳大湾区且已在指定的45家医疗机构落地，通过被纳入“穗新保·珠江药安心”这款保险，将为患者减轻经济负担，为广大亟需先进疗法的溃疡性结肠炎患者提供治疗机会。目前，“穗新保·珠江药安心”尚处于申购状态，待正式落地执行。
商保迭代革新，消费者愿意买单吗？
早在2024年12月，广州市就出台专项政策支持创新药械纳入商业健康保险，为创新支付机制奠定基础。
在今年3月25日举行的广州市推动创新药械纳入商业健康保险保障试点工作启动会上，广州医保相关负责人表示，试点工作旨在构建“政府搭台、医院参与、商保运营”的协同机制，重点推出了“四个一”。其中之一便是推出6个以保障创新药械为主、各具特色的“穗新保”商保产品，通过“创新药械基本包+其他服务升级包”的组合模式，确保试点商保产品既能覆盖创新药械，又可以提供差异化的服务，其次是推出22家省部属、市属、区属医疗机构参与试点，构建起覆盖创新药械临床应用服务体系；同时推出同步结算模式，一套工作机制和各个机构的合作机制等。
“穗新保·珠江药安心”就是此次试点的“穗新保”商保产品之一。上述“穗新保·珠江药安心”官方相关人士告诉时代财经，尽管由政府牵头，但官方对于该产品的定位为商业健康险。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明对时代财经表示，在他看来，这款保险与惠民保相比有一定进步，主要是在保费“测算”方面相对更精细。惠民保本身就是大数法则的充分利用，以医疗费用门槛以及支付范围来做挡拆。辩证看，提高报销比例，有助于倒逼精细化待遇设计和运营管理，就是只赔对的，并赔到位，不滥赔。这对产品进化、保险人专业能力提出更高要求。这种商业模式，适配医药创新、服务理念，很有前景。
不过，仲崇明也对时代财经进一步强调，保险的核心之一还是解决消费者的需求，数据也许不是最重要的，重要的是模式好不好，是否以客户为中心。
中央财经大学中国健康保障创新实验室研究员郝珺则对时代财经表示，“这产品怎么样、能卖出多少，还需要看数据，现在数据还是未知，不好判断，最终还要看消费者是否愿意买单，以及是否有可持续性。”
从惠及患者的角度，多元支付方式一直是中国医药市场探索的方向，而商业保险覆盖创新药械越来越成为主流趋势。
今年发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，中国创新药械市场规模持续扩大，2024年估算金额达到1620亿元，同比增长16%，其中，医保基金支付约710亿元占比44%；个人现金支付约786亿元占比49%；商业健康保险支出约124亿元占比7.7%。上述白皮书认为，“假设中国个人自费支出占比进一步下降至20%；在医保仍以‘保基本’为定位且存量有限的背景下，医保未来对创新药械支付增速保持2023—2024年的增速水平不变，到2035年，创新药械销售额中医保支付占比将为36%，商业健康保险对创新药械的支付占比需达到44%，约为4400亿元。因此，对于临床价值高、处于其销售生命初期、研发成本还未完全回收的创新药械，商业保险应在未来成为其最大支付方。”
今年年初，国家医保局有关负责人在“保障人民健康赋能经济发展”主题新闻发布会上透露，2025年年内将发布第一版医保丙类目录（下称“丙类目录”）。国家医保局表示，丙类目录是基本医保药品目录的补充，主要纳入创新程度高、具有显着临床应用价值、患者获益显着，但超出基本医保基本功能定位、过往医保目录暂时无法纳入的产品。
国家医保局表示，“将采纳多种激励措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围。同时，支持惠民保以及其他商业保险将丙类目录纳入其中。”
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